<별지 서식> <개정 2010. 2. 11.><개정 2018. 11. 15.>

회원NO.        -

■ 정 회 원

□ 준 회 원

□ 명예회원

회 원 기 록 부 작성일 : . . .
필수정보	성 명		성 별	남 / 여
	생 년 월 일	□양력 □음력	E-mail
	주 소	우편번호 ( )	전 화
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	장애등급		장애시기	년 월
	장애원인 및 부위(레벨)	⦁ ⦁
선택정보	직 장 명		직 책
	주요경력 및 특기사항	○ ○ ○ ○
위 본인은 귀 협회의 설립취지와 목적사업 내용에 적극 찬동하며, 회원으로 입회하기를 신청합니다. 2022. . . 신청인 성명 : (인) (사) 한국척수장애인협회 경상북도협회장 귀하

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선택정보	직장, 직책, 주요경력 및 특기사항

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년       월      일

작성자 :           (인)

사)한국척수장애인협회 경상북도협회장 귀하